L’anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS), anche nota come anemia sideroblastica idiopatica acquisita, rappresenta un sottotipo della sindrome mielodisplastica (MDS) caratterizzato da anemia e dalla presenza di sideroblasti ad anello nel midollo osseo [1]. Nelle classificazioni più recenti, viene denominata sindrome mielodisplastica con sideroblasti ad anello (MDS-RS) e può essere ulteriormente suddivisa in MDS-RS con displasia uni- o multilineare, in base all’estensione della displasia midollare [2]. L’Organizzazione mondiale della sanità definisce come RARS la presenza di almeno il 15% di sideroblasti ad anello nel midollo osseo [3]. I sideroblasti ad anello sono eritroblasti caratterizzati da un anello perinucleare costituito da almeno cinque granuli siderotici, che copre almeno un terzo della circonferenza nucleare [4]. In queste cellule, il ferro è immagazzinato sotto forma di ferritina mitocondriale localizzata nei mitocondri perinucleari ed è evidenziabile tramite colorazione blu di Prussia (reazione di Perls) [3]. Questa tecnica istochimica, ampiamente utilizzata per la rilevazione del ferro in cellule e tessuti, identifica specificamente il ferro nello stato ferrico (Fe³⁺), includendo le forme legate a ferritina ed emosiderina [5]. La ferritina mitocondriale, presente nella RARS, è un enzima ferrossidasi non rilevabile nell’eritropoiesi fisiologica [2].

Indipendentemente dalla causa sottostante, la presenza di sideroblasti ad anello indica tipicamente un’eritropoiesi inefficace e si osserva esclusivamente in condizioni patologiche [6]. Al contrario, nel midollo osseo normale possono essere presenti sideroblasti con ferritina, che non devono essere confusi con i sideroblasti ad anello. I sideroblasti con ferritina sono eritroblasti fisiologici che, alla colorazione, mostrano alcuni granuli blu sparsi nel citoplasma. Questi granuli rappresentano endosomi contenenti ferro non incorporato nella sintesi dell’emoglobina [6].

La RARS appartiene alle anemie sideroblastiche clonali, in contrapposizione alle anemie sideroblastiche non clonali [2]. L’evoluzione della RARS è tipicamente caratterizzata da una fase iniziale di iperplasia eritroide ed eritropoiesi inefficace, che può rimanere stabile per molti anni. In alcuni pazienti può seguire una fase di insufficienza midollare, con possibile comparsa successiva di blasti leucemici [6]. Il trattamento prevede la somministrazione di agenti stimolanti l’eritropoiesi (ESA), trasfusioni e terapia ferrochelante [2]. L’unico trattamento curativo per i pazienti con MDS è il trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche [2].

Caso clinico

L’esame emocromocitometrico di un paziente preso in carico su richiesta ha evidenziato pancitopenia con conta leucocitaria (WBC) di 2,36 × 10³/μL, conta eritrocitaria (RBC) di 2,21 × 10⁶/μL e conta piastrinica (PLT) di 16 × 10³/μL. Anche il valore dell’emoglobina, pari a 6,5 g/dL, era molto basso.

Fig. 1 Risultati del laboratorio ematologico visualizzati sul monitor grafico dell’unità XR.

L’istogramma piastrinico mostrava una curva di distribuzione complessivamente anomala, segnalata dal contrassegno “PLT Abn Distribution” (Distribuzione anomala di piastrine). La conta piastrinica era indicata come non affidabile. In questo caso, un messaggio sull’analizzatore suggeriva una misurazione riflessa sul canale PLT-F. La distribuzione di detriti nel canale di misura WNR potrebbe aver attivato il contrassegno “Giant Platelet?” (Piastrina gigante?) sull’analizzatore. Si consiglia un monitoraggio della conta piastrinica.

Fig. 2 Istogramma piastrinico che mostra una distribuzione anomala.

Nonostante la leucopenia, la conta differenziale automatica risultava relativamente equilibrata, con solo un lieve incremento della “nuvola” monocitaria (verde) nello scattergramma WDF.

Fig. 3 Scattergramma WDF con lieve incremento della popolazione monocitaria (cerchio verde).

L’analizzatore ha attivato il contrassegno “Blasts/Abn Lympho?” (Blasti/linfociti anomali?) ed è stata eseguita una revisione dello striscio.
Essendoci il sospetto di una patologia maligna sottostante, è stato effettuato un aspirato midollare per confermare o escludere un’ematopoiesi anomala.
La colorazione blu di Prussia (reazione di Perls) del preparato midollare ha evidenziato precursori eritroidi con un tipico pattern perinucleare ad anello di aggregati blu di ferro (siderosomi). Queste cellule sono note come sideroblasti ad anello. L’insieme dei reperti provenienti dalle diverse indagini di laboratorio ha condotto alla diagnosi di anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (RARS).